疑难病例讨论质控员工作记录本

疑难病例质控员 工作记录本

科室 年度

一、目的

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

二、范围

疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

三、组织形式

疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

四、要求

1.举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要

的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。

2.院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

3.疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。

1 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

改进措施

上月改进措施 效果评价

质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日

2 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

改进措施

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质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日

3 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

改进措施

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质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日

4 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

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质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日

5 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

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质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日

6 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

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质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日

7 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

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质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日

8 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

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质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日

9 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

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10 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

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11 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

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质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日

12 月疑难病例管理分析检查日期 主要检查内容 疑难病例 存在问题 病例数

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质控员签字 年 月 日 科主任签字 年 月 日