他汀用于心血管疾病一级预防的时代到了吗？

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本刊关注 美编：余银宝 21 0 0年 1 2月 1 0日

他汀用于心血管疾病一级预防的时代到了吗？并非所有的医生都认为他汀广泛用于心血管疾病的一级预防是个好主意。目前，在临床上，支持与不支持他汀用于心血管疾病一级预防的，临床证据有很多，持有他汀应广泛用于心血管疾病一级预

防观点的正方认为，他汀在心血管事件中带来的益处与可能产生的风险相比具有“压倒性”优势。反方持有的观点是暂且支持他汀用于心血管疾病的一级预防，前提条件是要有科学的危险分层。国 但我 0 . 2 .

主持人胡睿

王夏玲

辩论嘉宾湖南湘雅二院心内科： 复旦大学附属【 I圆亡内科 .、

赵水平 李勇

血管权威专家、湘雅二院心内科教授赵水平表示，汀是否能广泛用于心血管疾病的一级预防目前在他学术界仍然处于 P态， P当激烈， K状且 K相目前并未强有力的证据界定好坏之分。截止到目前为止，他汀是否应该应用于心血管疾病的一级预防还没有定论，但医生可以根据各方的试验结果和患者的临床症状来进一步判断是否适用。

宁波大学医学院附属医院心内科杨国君

圈P K/他应泛于血疾一预 汀广用心管病级防没有胆固醇就没有动脉硬化

/他不广用心管病级防汀能泛于血疾一预他汀一级预防利弊兼有

们值得用他汀预防么？现有的资

只有延长至 1￣ 0年才能下定者中，仅是个标记，危险分 2 0仅而

料提示，冠心病患者他汀治疗，胆 10多年前的资料显示， 0在动固醇降得越低，临床事件发生就物实验中，给予兔子高胆固醇饲料明显降低。而没有冠心病史的同喂养后，我们看到兔子的脂质沉样存在这样的趋势。冠心病患者着动脉粥样硬化病变。改用草喂使用他汀，就能从 2%的发生率 8养两年后，在冠状动脉粥样病变降到 55 .%的发生率，减少了 3 4/的血管壁上，胆固醇逐渐消失，血以上的心脑血管事件，对于胆固

论，所以他汀用于低危人群一层才是我们探索他汀疗效的重他汀用于心血管疾病的治级预防显然是急功近利的表要依据，危险因

素高的人群用

疗已有 2 0余年的历史，一级预现。这就好比统计学上的“地板他汀一级预防效果好。防和二级预防的结果应该叫做效应”把题目出得很难，士，博。他汀一级预防有

他汀革命，因为它萄亡血管治和小学生考试都是 0分，能得效。但是这只是针对某些他汀、

疗以及改善预后方面取得了举出博士和小学生是一个水平的而言的。有些他汀一级预防效世瞩目的成就，这是由 19 定论么？以说， 94~所把一级预防指果好，有证据支持。是有些且但 20 0 9年众多临床试验证明而标定得过高是不合适的。 来，里程碑式他汀类临床 5项试验，见图 2。在他汀用于二级预防的研效，新发糖尿病增加且他汀一级预防的效果并没有任他汀一级预防无何证据可以证明

管恢复正常。因此，医学专家认醇水平不高的，平均在 5% .水平 6为：没有胆固醇就没有动脉硬化。的胆固醇冠心病患者或者非冠心 在人体上效果是否相同呢？病的患者同样也显示出这样的趋 2 0年的 F￣ ig a研究告诉我势，这意味着我们对冠心病的治 r nn hm们，胆固醇越高发生心脑血管事疗应以预防为先。0 0多年前， 20中件的危险增加。而 MRFT研究国的圣人说过：医治未病，防 I上预

l I E研究结果指出， UPT R

J IE研究结果荟萃 AF P/ x A S使用的他汀 UPT R CA STeC P

究中，样本量较大的 HP S研究分析，长期观察未见他汀一级使得管事件下降了 3%, 5而把不同的血脂水平分级，试图预防疗效，反而新发糖尿病增 J P T R中使用的他汀使得心 U IE证明不同血月 盯防后加。理性分析后我们发现，丘第血管事件下降了 4%, 4研究证明一

3 1 6个队列观察记录显示， 6 62 随显然比治疗有意义，因此，他汀值着胆固醇水平降低，冠心病危险得在未患冠心病的人身上使用。 显著降低。胆固醇水平与冠心病项较早的有关他汀临床应发生的关系，见图 1。用研究试验显示，伐他汀 4 普 0mg一

是湫

善，试验结果得出不

,

他汀与糖尿病发病关系在 J I E研究中使用的他汀更 UPT R

管基线 L

DL水平高低，只要达理论上并没有证据支持；第二，为有效。为什么两类研究危险风 到危险分层，他汀最后改善预临床证据不够详实；第三，他汀险相差这么多？A C P/ x F A STe—后的效果一致。 对已患糖尿病患者的疗效是肯 C P在研究中， AS考虑到伦理学实际上，9 8年以前， 19人定的。纵观以上三点，我们不能问题，试验对照组中 1%的研 7们就开始关注没有冠心病、且因为 J I E UP T R研究认为，他汀究对象仍然在服用他汀，没有血脂不高的人群用他汀是否合用于心血管疾病一级预防会引停药，直到试验结束。当然对照适，已有多项试验结果显示为发铙尿病， I E J T R研究否定他组和试验组都在服用他汀， UP他阳性。心血管疾病一级预防分汀的疗效还有待进—步研究。 汀的疗效一定会大打折扣。近

图 1胆固醇水平与冠心病发生密切关系

为两个方面：一方面是血脂异

他汀一级预防有年的研究证明，他汀的疗效都

他汀可减少心脑血管事件发生

的资料提示，在长达 5~8年的观

常者，另一方面是血脂没有异效。其中有一个观点引起了大差不多，但没有明显差异。 常但有危险因素。血脂异常的家的关注他汀一级预防有高危人群的心血管疾病一级预 J IE研究结果显示，效。汀可取代阿司匹林 UPT R 他防，在指南里面已有明确界定，应把 c反应蛋白作为血脂不高 这种说法是 A T协作组 T这类人群可以按照指南做他汀的入选标准，主要是基于一些 20 0 9年表发在 L NCE A T上的级预防。但对于危险因素较横断面研究发现， c反应蛋白观点，我认为是有人在夸大其 高但血脂没有异常， D L L胆固水平高与冠心病之间有相关辞，过高估计了他汀的疗效。实醇不高的人群，我们是否该去性。我们理性分析后，结合横断际上，两药的作用机制不同，无做一级预防呢？结合国际上的面试验 COHORT S d t y研究对比实验证据，且阿司匹林的 u观点和国内的看法，我们认为和 C RP研究，把 c反应蛋白 证据多于他汀。一

察期里，患者发生肌溶解，没有且

MONI CA研究显示，9 4~肝功能的损伤几

乎和安慰剂相 18

19年，中国北京居民随着生活似。对于中老年患者担心新发肿 97方式的改变，胆固醇水平显著增瘤，荟萃分析无论是在胃肠道、呼高，占， Jn管疾病临床事件发吸道或者生殖系统的肿瘤都未有 C iS A￣] l可生率的 7%。我们有理由相信， 7中明显增加趋势，他汀治疗的时 1

国心脑血管事件增加是胆固醇升和肿瘤的发生没有任何关系，因高所致。基础医学到流行病学再此，降胆固醇不会增加肿瘤的发

到临床医学，胆固醇的升高最终导生率。致心脑血管事件发生。 因此，他汀在一级预防的应基于以上研究，我们获悉降用能够对胆固醇高或者不高、且低胆固醇是减少心脑血管疾病发无心脑血管疾病的患者提供非常生的首要因素，什么药物能有效好的心血管保护作用，对那些合地降低胆固醇呢？贝特类药物、他并糖尿病和高血压的患者，更加汀类药物等都能降低总胆固醇，需要严格的他汀治疗和控制胆固 但并不是所有的降胆固醇药物都醇水平，标准治疗剂量的他汀即能降低心脑血管事件的发生。贝可获得非常明显的保护作用。胆特类药物临床研究显示，冠心病固醇是动脉粥样硬化的罪魁祸 …… 此处隐藏：6645字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……