13-2第二部分----检验部分理解准备

中医医院评审标准检验部分理解准备石家庄市中医院检验科

魏 晨 玲

中医医院评审：临床检验质量管理(20分)1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理 办法》,服务项目满足临床诊疗需要。(5分) 2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 (7分) 3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结 果。(1分) 4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。(5分) 5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标 ，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质 评。(2分)

评审标准 3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗 机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。(4分)【评价指标】

3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临 床实验室集中设置、统一管理、资源共享。(1分) 3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要 ，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务或 多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证 条款。(1分) 3.3.1.1.3 提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临 检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。(2分) 3.3.1.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规 及卫生行政部门标准的要求。(1分)3

【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的

要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。(1分)【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。

【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统 一管理，不得分。 理解准备：临床实验室整合，检验项目归顺，统一质量安全管理。

【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的

要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。(1分)

资料举例： 临床、医技科室行政组织图(电话表),病历(检验报告 单),检验申请单、取报告单

考察举例：抽血室，检验咨询台(发报告处)

【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中 设置、统一管理、资源共享。(1分) 【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。 【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。

不符合案例某医院为方便抢救病人，为血

气标本量大的各临床科室 分别配备了 5 台血气分析仪，有血气仪器的临床科室可以为 无血气仪器的科室代做标本，检验科不再开展血气检查。但 在夜班、节假日期间，有血气仪器的科室因工作量大，人员 紧张，都不愿为无血气仪器的科室代做标本。医院要求检验 科也开展血气检查，检验科因成本核算问题未开展。

【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中 设置、统一管理、资源共享。(1分) 【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。 【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。

不符合案例临床科室与检验科开展有相同检验项目，如快速血糖、 早孕等。临床科室在节假日或因故要停做时就临时将标本送 至检验科，时常造成标本接收、收费核算、检验结果不一致 等混乱问题发生。

【评价指标】3.3.1.1.1 符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中 设置、统一管理、资源共享。(1分) 【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。 【评分细则】抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。

不符合案例某临床科室在治疗室开展糖化血红蛋白等检验项目。检 验报告方式是直接将检验结果数据写在申请单；因为医生都 非常熟悉，就不注明参考区间等信息；因为多数报告都当面 交给了病人，就不用记录留存检验结果。

【评价指标】 3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床 诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医 院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议， 有质量保证条款。(1分)

【评价方法】查阅相关资料，并实地考查。 资料举例：检验标本采集手册，各专业组检验申请单，检验临床 沟通记录，委托检验服务协议 考察举例：医生访谈，检验与临床座谈会，检验值班岗位职责【评分细则】临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服 务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用 药不能提供充分支持，扣0.5分。9

【评价指标】 3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本 院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其 他三级甲等医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院 之间的委托服务协议，有质量保证条款。(1分)

资料准备： 检验项目服务清单；新项目开展记录；定期细菌分布 趋势及耐药报告；委托检验服务协议 等等

【评价指标】 3.3.1.1.2 临床检验项目满足

临床需要，对本院临床 诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医 院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议， 有质量保证条款。(1分)

不符合案例在征求某二甲医院重点专科风湿病科对检验新项目需求 意见时，有医生抱怨：提出开展抗ENA抗体、HLA-B27,抗环 瓜氨酸肽抗体(CCP)等要求3年多了，检验科至今仍不给做， 常因介绍病人到外院检测而流失病人

【评价指标】 3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床 诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医 院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议， 有质量保证条款。(1分)

不符合案例住院病人因肺部严重感染死亡，家属起诉医院误诊误治。 诉由之一是痰培养标本留取送检不及时而延误了诊疗。医生 申辩：病人入院是周六上午，当时与检验科联系过痰培养， 检验人员说细菌室常规周末不收标本，让周一送检。

【评价指标】 3.3.1.1.2 临床检验项目满足临床需要，对本院临床 诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医 院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议， 有质量保证条款。(1分)

不符合案例在检验与临床沟通记录上发现：每年都有内分泌科医生 询问何时能开展肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等检验项 目的记录。检验科说：这些项目采用同位素或化学发光方法 检测，检验科做不了。

【评价指标】 3.3.1.1.3 提供24小时急诊检验服务，明确急 诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目 ≤2小时出报告。(1分)【评价方法】实地考查，并抽查3个检验项目(临检、生化、免疫各1项)。 实地考察：仪器试剂，值班人员，抽查报告单。 【评分细则】不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要 求，每项扣0.5分。

理解准备：检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 急诊检验项目清单，公示告知报告时限； 心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和 C 反应蛋白等指标的测定。

【评价指标】 3.3.1.1.3 提供24小时急诊检验服务，明确急 诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化 …… 此处隐藏：1784字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……