小学生创新作品申报书

项目编号： 注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。

第26届四川省青少年科技创新大赛 26届四川省青少年科技创新大赛

小学生科技创新成果竞赛项目申报书

项目名称： 申 报 者： 所在学校(全称) : 辅导教师： 辅导机构(全称) :(提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！ )

项目研究领域： (请在确认的学科上划“√” ) □物质科学(MS) □生命科学(LS) □地球与空间科学(ES) □技术与设计(TD) □行为与社会科学(SO) 项目申报类别： (请在确认的类别上划“√” ) □ 个人项目 □ 集体项目 四川省青少年科技创新大赛组织委员会制

A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 姓 第 一 申 报 者 学校全名 学校地址 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 署 名 申 报 者 名 工作单位 工作单位 性别 □五年制 民族 □六年制 出生年月 年 级 申报者 2寸免冠彩色近照 (必贴) 学校地址 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 姓 名 工作单位 工作单位 性别 □五年制 民族 □六年制 出生年月 年 级 申报者 2寸免冠彩色近照 (必贴) 邮 编 家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称) 学校电话 邮 编 名 性别 □五年制 民族 □六年制 出生年月 年 级 申报者 2寸免冠彩色近照 (必贴)

小学学制

家庭电话 职务(或职称) 职务(或职称)

小学学制 学校全名

学校电话

小学学制 署 名 申 报 者 学校全名 学校地址 家庭住址 父亲姓名 母亲姓名 辅 导 教 师 姓 名 性别

学校电话 邮 编

家庭电话 工作单位 工作单位 出生年月 工 作 单 位 职务(或职称) 职务(或职称) 职务(或职称) 专业领域 联系电话

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B、项目情况项目研究时间 专利申请号 及批准号 论文登载报刊 和发表日期 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 月 月 月 日 日 日 日

申请号___ ____ 批准号_____ ______

申请人姓名

申请日期 年 批准日期______年 发表日期 年

论文登载报刊名称_____________________

说明： 说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的选题是怎样确定的；3、设计(或研 究)该项目的目的和基本思路；4、该项目的研究过程；5、该项目应用了哪些科学方法、科学原理； 6、该项目的主要贡献(创新部分);7、他人同类研究的情况调查；8、进一步完善该项目的设想；9、 集体项目中申报者各自的工作分工。 (限 800 字以内)

项 目 简 介

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C、申报者确认事宜我(们)确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我(们)确认所

有申报资料属实。申 报 者 确 认 事 宜

我(们)授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等，不要求退 还) 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我(们)完全服从大赛评审委员会的各项决议。

申报者签名：

监护人签名：

年

月

日

年

月

日

说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。

D.资格确认

资 格 确 认

1.上述申报者均为在校小学生(六年制或五年制) 。 2.本项目是申报者于本年度于7月1日往前推不超过两年时间内独立(含在辅导教师指导下)完成 的科技创新成果。

辅导教师(或班主任)签名：

学校学籍管理部门盖章

学校校长(负责人)签名：

年

月

日

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E、项目申报材料

1.项目申报书项 目 申 报 材 料

份 页, 项目查新报告 页

2.项目研究报告

3.附件材料(说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”) 。: (1)项目研究原始资料(图纸、图表、调查问卷等) (2)项目研究活动照片 (3)项目研究活动日志 (4)数据光盘或软盘 (5)其它(请注明) 张, 存储项目数据量 页； 页； 页； MB; 页。

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