急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法

急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法

近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究， 急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞 治疗中的重要常规治疗，该治疗可使： 患者住院病死率下降 心肌梗塞面积缩小 20-50% 20-35%

由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者

占全部患者中的25%,随着医疗条件的改善该比率将可提高

尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线性关系： 溶栓开始时间 < 1小时 < 3小时 > 3-6小时 降低病死率 46.8% 25% 8.3%

急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:1、典型的缺血性胸疼，持续≥30分钟，含硝酸甘油不能缓解

2、至少两个相邻胸前导联或II、III、 AVF三个导联中二个导联ST抬高(可出现异常Q波)

3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内)

溶栓指征讨论(一):1. 出现病理性QS波, R波消失, 即使在起病后6小时内, 溶栓也无效 2. ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗, 不应 溶栓 3. ST抬高, 特别是弓背向上抬高, 既为溶栓

指征, 异常Q波是否出现不作为先决条件4. 下壁溶栓疗效不如前壁, 但仍可获益, 仍 应溶栓治疗

溶栓指征讨论(二): 时间外延用药时间6-12小时 6-12小时

溶栓药SK rtPA

病死率下降%14 22

试 验EMERS LATE GUSTO.

(尤其高危组) ISIS.GISS-1

最好选6小时, 可扩展6-12小时

溶栓指征讨论(三): 老年年 龄>70岁

每百人少死(人)3.3人

试

验

ISIS-2

>75岁

4.2人

GISSI-2(SK治疗)

>80岁 病死率下降20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2 老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界)

GUSTO试验30天AMI溶栓疗法病死率治疗方案 SK+肝素(皮下) 病死率% 7.2

SK+肝素(静脉)加速rtPA+肝素 (静脉)

7.46.3

rtPA+SK+ 肝素 (静脉)

7.0

溶栓疗法绝对禁忌1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌) 2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅) 3. 近期出血史, 已知出血素质

4. 未能控制的高血压(>180/110mmHg)5. 其它威胁生命的严重情况

相对禁忌1. 胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患 2. 妊娠可能

临床判定冠脉再通的标准1. 开始给药2小时(4小时) 内缺血性胸痛缓解 2. 开始给药2小时(4小时) 内升高ST段回落, ST段升高明显导联下降>50% 3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常 4. CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时), 二

项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立

冠脉造影再通TIMI分级01

闭塞线通

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部分开通全部开通

尿激酶

UK

产生: 是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白

特点: 无抗原性国外价高, 国内价低, 国内使用最多

(南京、天普诺欣)出血并发症少、疗效中等 用法：5%G.N 100 200ml/小时速度 UK150万u 静脉60滴/分(30分钟完成)

链激酶SK生产: C组

B型溶血链球菌产生的一种蛋白

特点:1) 具有抗原性, (给过5天-6个月不宜重复使用)

过敏反应( 发热、皮疹)10%2) 价格中位 3) 疗效中等, 出血并发症少, 10%出现低血 压与输注速度快有关 用法: 同尿激酶

组织型纤溶酶元激活剂( rt-PA)产生: 在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型 纤溶酶元激活剂(t-PA) 并通过DNA重组 技术在大肠杆菌中进行表达, 生产出 rt-PA 特点: 溶栓作用强, 作用快, 出血并发症多,

疗效高, 无抗原性, 价格贵

用法:

8mg/8ml Iv42mg/42ml 静滴30ml/ 小时

5%G.S500ml 静滴20ml/小时肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药

单尿激酶 (前尿激酶) SC-UK

产生: 尿中分离特点: 类似尿激酶稍由于尿激酶, 价格贵

用法: 20mg iV以后60mg/h

并用肝素IU/Kg/h×72h