质控办对临床科室月考核评分表

质控办月考核评分表

2012年质控办对临床科室月考核评分表

质控办月考核评分表

1、病历讨论制度(疑 4 分 难、死亡、术前讨论) 2、 医师值班交接班 制度 3、三级医师查房制度 3分

查看科内疑难、死亡、术前讨论记录 缺一次扣 2 分，扣完为止。 本和病历。 查看交班本 缺一天扣 1 分，扣完为止。

2分

病房检查或查运行病历和终末病历， 一次查房不及时或运行、终末 主治、主任医师按时查房 病历中缺一次扣 1 分，扣完为 止。 一般会诊 24 小时完成， 急会诊 10 分 一次会诊不及时扣 1 分，扣完 内赶到。现场演练、查看病历和听取 为止。 邀请会诊的科室的反应。 按《北辰医院临床用血审核制度》以 一份欠缺扣 1 分，扣完为止。 检验科查运行病历和终末病历为依 据。 按医院要求，所有新开展的新技术、 未经审批，不得开展新技术、 新项目必须进行审批、定期总结记 新项目，发现一项扣 1 分，无 录。 半年总结，每项扣 1 分。

4、院内会诊 规章制度 落实 5、合理用血 (20 分)

2分

2分

6、新技术新项目审批 2 分 制度

7、危急值登记

2分

建立危急值登记本， 接

到危急值有登 无登记本不得分，缺一次登记 记记录。 扣 1 分， 记录不完善扣 0.5 分。 质控办于手术室和病房进行检查， 未做标识一例扣 1 分，未进行 手术病人应于手术前一天做好标识， 手术安全核查 1 例扣 1 分，扣 认真执行安全核查制度 完为止。

8、手术标识制度和手 3 分 术安全核查

质控办月考核评分表

1、路径病历数量、入 2 分 组率

每月入路径病历不少于出院病历数 入路径病历不少于出院病历数 的 10%,入组率不少于 70% 少于 10%减 1 分，少于 5%减 2 分。 适合入路径而未入的病历， 每例扣 0.5 分，扣完为止 表单填写齐全， 与医嘱和病程记录一 未填写表单不等分，填写一处 致。 不全或与医嘱不符扣 0.5 分 没有不得分， 内容不充实扣 0.5

临床路径 管理(5 分)

2、路径表单填写

1分

3、科内定期进行临床 1 分 路径工作分析 4、按时上交报表，按 1 分 时参加临床路径会议 1、住院抗菌药物使用 2 分 率 2、住院抗菌药物使用 2 分 强度

每月有计划总结

每月 3 日前上交统计报表， 按时参加 迟交、报表错误均不得分，少 临床路径管理例会 参加一次例会扣 0.5 分 根据北辰医院抗菌药物合理使用责 超标 10%,扣 1 分，扣完为止 任状要求 根据北辰医院抗菌药物合理使用责 超标 5DDD,扣 1 分，扣完为止 任状要求 根据北辰医院抗菌药物合理使用责 超标 5%,扣 0.5 分，扣完为止 任状要求 根据北辰医院抗菌药物合理使用责 低于指标 5%,扣 1 分，扣完为 任状要求 止 根据北辰医院抗菌药物合理使用责 超标 5%,扣 1 分，扣完为止 任状要求

抗菌药物 合理使用 (27 分)

3、门诊抗菌药物使用 1 分 率 4、送检率 2分

5、I 类切口抗菌药物 4 分 使用率

质控办月考核评分表

6、预防用抗菌药物时 2 分 间 7、I 类切口手术预防 2 分 性使用抗菌药物时间 8、介入手术 1分

预防用抗菌药物时间控制在术前 30 手术室检查和病历检查，1 份 分钟至 2 小时 不合格扣 1 分，扣完为止 I 类切口手术预防性使用抗菌药物时 检查运行或终末病历，1 份不 间不超过 24 小时 合格扣 1 分，扣完为止 介入手术不得使用抗菌药物 检查运行或终末病历，1 份使 用扣 0.5 分，扣完为止

9、 按时上交统计报表， 2 分 定期科内总结 抗菌药物 合理使用 (27 分) 10、病历处方点评 6分

每月 10 前上交报表，每月科内有抗 未按时上交报表，扣 1 分，报 菌药物使用情况总结和下一步持续 表有错误扣 0.5,科内无总结 改进 扣 1 分，扣完为止 每月进行病历处方点评并全院排名， 排名后五名，每人次扣 2 分， 每月专家组进行病历处方抽查 扣完为止。专家组抽查的病历 处方，一份不合格扣 1 分，扣 完为止。 不参加科室不得分，不

能及时 完成迟一天扣 1 分，检查不认 真、表格填写不齐全、评分不 恰当一项扣 0.5,扣完为止

11、 科室参加病历处方 3 分 互查

每月 15 日前完成病历、处方互查