管道滑脱专项分析

五莲县人民医院

三季度导管相关不良事件专项分析

主持人：孙洁主任 内 容：导管滑脱不良事件 参加人员：各科护士长

一、 导管相关事件专项原因分析

三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下： 1、工作流程不规范，未妥善固定。 2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。

4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房

5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差

9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析

三、整改措施

（1）计划

1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教； 3.加强滑脱防范措施； 4.弹性排班。 （2）实施

1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。

2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。

3.做好宣教工作

1）置管的重要性和必要性。

2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。

4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。

5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。 （3）检查

1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。 2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。 4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。 5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。 （4）处理

护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。 （5）标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化。